De vorbă cu Dr. Bioetician Virgiliu Gheorghe
Continuăm interviul nostru cu Virgiliu Gheorghe, nu atât pentru a indica un tratament pe care fiecare dintre noi să şi-l administreze singur, fără asistenţa unui medic, cât pentru a ne iniţia în această strategie a războiului biologic pe care pandemia l-a lansat în lume. E esenţial să ştim când şi cum să ne tratăm şi, mai ales, cum putem să-l ajutăm pe aproapele nostru, salvându-i viaţa prin recunoaşterea simptomelor şi indicarea căii terapeutice pe care ar trebui să o urmeze. Mai ales dacă suntem cadru medical şi nu suntem încă familiarizaţi cu tot ceea ce înseamnă „terapia Covid-19”. (M.C.)
– Domnule Virgiliu Gheorghe, ne-ați vorbit despre cât de important este să acționăm la timp și eficient în cea de-a doua fază a bolii, cea a replicării virale. Ce ne puteți spune despre faza a treia și cea mai agresivă?
– După replicarea virală, urmează faza inflamatorie sau pulmonară, pe care specialiștii o împart în „faza pulmonară timpurie” și „faza pulmonară târzie” (sau hiperinflamatorie). Aceste două faze, în funcţie de ameliorarea sau agravarea bolii, durează minim o săptămână şi maxim trei.
Practic, pe parcursul acestei faze, nu virusul este problema, ci inflamaţia generată ca răspuns la atacul acestuia. Avem de-a face cu un răspuns imun de natură patologică ‒ căci problema cea mai mare pe care o ridică Covid-19 este dereglarea sistemului imunitar. Blochează răspunsul timpuriu al imunităţii înnăscute, dar şi pe cel al interferonilor de tip I și III, cei care ar trebui să oprească replicarea virusului, inducând un răspuns puternic în citokinele proinflamatorii.
S-a constatat[1] că asimptomaticii și cei care fac forme uşoare au un control mai bun al răspunsului imunitar şi o mult mai bună activitate citotoxică a celulelor T. În schimb, în cazul celor care fac forme severe de Covid-19, limfocitele Th1 sunt inhibate, ca atare acționează în număr foarte mic, așa cum se întâmplă şi în SIDA. Copiii, adolescenţii şi persoanele sănătoase, până în jurul vârstei de 40 de ani, au un răspuns imunitar bun la Covid-19, care explică formele mai uşoare pe care aceştia le fac. În cazul lor, replicarea virală este mult inhibată, fiind astfel limitată răspândirea virusului în organism, iar răspunsul imun echilibrat evită furtuna de citokine proinflamatorii.
Agravarea bolii se produce după ce titrul viral începe să scadă în organism[2]. Astfel, inflamaţia puternică, adică răspunsul imunitar patologic la virus, cu tot ceea ce decurge de aici (afectarea endoteliului vaselor de sânge, a plămânilor, rinichilor, creierului şi inimii), este cea care poate conduce chiar la deces ‒ nu virusul ca atare.
Antibioticele
– Cum trebuie să acționăm în această fază a bolii?
– Trecerea în faza inflamatorie a bolii este marcată de febra care continuă zilnic, cu valori tot mai mari, și nu cedează la Paracetamol, indicând faptul că avem de-a face cu începutul temutei furtuni de citokine, pentru controlul căreia este neapărat necesar să recurgem la corticosteroizi și antibiotice. În mod normal, creşterea Procalcitoninei ne poate indica o infecţie pulmonară, dar, în lipsa analizelor, pot fi suficiente şi semnele clinice.
Mai există un aspect. Deși nu avem certitudinea unei infecții bacteriene la bolnavii care fac inflamație excesivă, pentru că nu au putut fi identificate bacterii în culturile din produsele lor biologice decât la un procent foarte mic de pacienți, practica majorității spitalelor din lume este de a oferi acoperire antibiotică cu spectru larg la bolnavii cu febră mare persistentă, chiar din faza multiplicării virale (imediat după începutul bolii), mai ales dacă fac parte din categoriile cu risc. Încă nu avem certitudinea că o asemenea practică este benefică, dar majoritatea medicilor preferă să nu ofere tratament imunosupresor (corticosteroidian) pentru scăderea inflamației unui bolnav cu febră mare, fără o minimă acoperire antibiotică.
Acum rămâne să alegem antibioticul cel mai potrivit pentru această fază a bolii. Deși, până de curând, atenția tuturor se îndrepta spre Azitromicină, se pare că ea este benefică doar dacă se ia împreună cu Plaquenil, prin potențarea efectului antiviral al acestuia. Întrucât însă există riscul complicațiilor cardiovasculare (tulburări de ritm cardiac prin prelungirea excesivă a intervalului QT) date de această asociere, la care se adaugă adesea efectul altor medicamente luate concomitent și care prelungesc QT-ul, ultimele recomandări nu mai includ asocierea Azitromicinei cu Plaquenil, făcând astfel aproape inutilă Azitromicina. Preferăm deci să administrăm o combinație cu spectru larg, precum Augmentinul sau Amoxiclavul, la care se poate adăuga Metronidazol, pentru efectul modulator imun (blocharea sintezei unor citokine) sau Doxiciclină, pentru efectul asupra bacteriilor atipice, precum și pentru efectul antifibrotic.
Anticoagulantele
În această fază se introduc, de asemenea, anticoagulantele și antiinflamatoarele, dar este esențial să se introducă numai după depăşirea fazei simptomatice, în jurul zilei a 7-a de la debutul simptomelor specifice. Desigur, în cazul celor care fac o formă foarte severă încă din primele zile ale fazei simptomatice, momentul debutului acestor trei clase de medicamente poate fi devansat cu câteva zile. Clexanul sau Eliquisul pot fi introduse fără probleme în a 3-a sau a 4-a zi, așadar din faza simptomatică, adică de la apariţia simptomelor, dar, evident, în doze minime.
Clexanul este un antitrombotic anticoagulant ce protejează împotriva trombozelor, care pot fi fatale. Covid-19 duce la apariţia microtrombilor, ce pot afecta vasele mici ale plămânului, rinichilor, creierului, și chiar inima. Simptomele sunt senzația lipsei de aer, apăsare în piept şi spate, ameţeli şi chiar probleme cognitive, înţepături în rinichi etc. Scăderea saturaţiei sub 95% este tot un semnal de alarmă, care ne poate indica introducerea anticogulantelor şi a antiinflamatoarelor.
Se administrează 0.8 ml subcutanat, pentru persoane de 100 kg, 0.6 ml subcutanat, pentru persoane de 70-80 kg, și 0.4 ml subcutanat, pentru persoane de 50-60 kg. În cazul formelor foarte severe, cu senzaţie intensă de sufocare și saturație sub 92-95%, se poate dubla doza: 0.4-0.8 ml dimineaţa şi 0.4-0.8 ml seara. Dozele recomandate aici sunt sub cele recomandate în general, adică 1mg per kg corp, dar, în cazul în care nu se cunosc dedimerii şi ceilalţi factori de coagulare, este suficient atât. Oricum, evaluarea factorilor de coagulare rămâne esenţială în recomandarea anticoagulantelor. În cazul în care nu este însă posibilă această evaluare, din cauza carantinării de urgenţă sau a altor factori, trebuie introduse totuşi anticoagulantele în locul aspirinei în această fază pulmonară, întrucât pot salva viaţa bolnavului. Dacă nu se găseşte Clexane, se poate administra Eliquis 2.5 mg de două ori pe zi, dimineaţa şi seara, iar, în cazurile severe, 5 mg de două ori pe zi.
Să fim atenți că, atunci când se administrează de două ori pe zi Clexanul sau Eliquisul, trebuie evitate injecţiile de orice fel, deoarece există pericolul formării hematoanelor. Pe de altă parte, în cazul în care se urmează deja un tratament anticoagulant (de ex. Acenocumarol, Warfarină), nu este indicat să se mai ia anticoagulantele de mai sus, decât cu sfatul medicului și în urma evaluării timpilor de coagulare și D-dimerilor.
Antiinflamatoare
Antiinflamatorul steroidian este esenţial la intrarea în faza pulmonară sau inflamatorie, în jurul celei de-a 7-a zi de la apariţia primelor simptome. După ultimele studii, se pare că cel mai eficient antiinflamator steroidian este Metilprednisolona (Medrolul)[3][4][5][6][7], urmat de Dexametazonă[8].
Cum vă spuneam, timing-ul este foarte important. Astfel, este esențial ca după ziua 7-8 de la debutul simptomelor, nu mai devreme, dacă se fac vizibile semnele inflamaţiei, să se înceapă cu Medrol 16 mg dimineaţa şi 16 mg după-amiaza, la ora 16-18, pentru că, dacă se administrează mai târziu, poate provoca insomnie. Dacă forma este mai uşoară, se pot administra doar 16 mg dimineaţa. După 2-4 zile, dacă se observă o amplificare a stării de rău, senzaţie de apăsare în piept sau în spate, dureri intense inflamatorii în corp, transpiraţii abundente, se poate trece la 32 mg dimineaţa şi 32 mg după-amiaza[9]. Oricum, aceasta nu se poate întâmpla decât la trecerea în faza hiperinflamatorie, în jur de 14 zile de la debutul simptomelor, și sunt vizate mai ales pesoanele cu factori de risc.
În locul Medrolului se poate lua Dexametazonă, care se administrează începând tot cu ziua 7-8 de la debutul simptomelor. Se pornește cu o doză de 4 mg dimineaţa oral, sau jumătate de fiolă injectabil intramuscular sau în 20 ml ser fiziologic intravenos, administrat lent. Dacă simptomele de inflamaţie sunt mai evidente, se pot lua şi 6 mg dimineaţa. După 2-4 zile, dacă se observă o amplificare a stării de rău, senzaţia de apăsare în piept și spate, dureri inflamatorii în corp, transpiraţii abundente, se poate trece la 4-8 mg dimineaţa, respectiv seara, în funcţie de severitatea simptomelor, sau o fiolă injectabilă dimineaţa şi una seara.
Pentru a înţelege mai bine modul de administrare a steroizilor, este important de ştiut că, la doze mari, administrate prea timpuriu, aceștia provoacă imunosupresie și favorizează multiplicarea virală însoțită de excreția virusului pe o perioadă mult mai lungă de timp[10][11], fapt care înseamnă, practic, prelungirea bolii. Din acest motiv, s-a evitat de la început folosirea glucocorticosteroizilor în terapia Covid-19.
Studiile au arătat ulterior că folosirea cu precauţie a steroizilor, începând cât mai târziu, în faza pulmonară şi la doze mai mici, este foarte eficientă, grăbind vindecarea şi reducând mortalitatea[12][13]. O doză de siguranţă este de mai puțin de 0.5 g/kg corp pe zi de Medrol, adică de maxim 40 mg la o persoană cu 80 kg. În aceste doze, efectele pozitive ale terapiei sunt indubitabile, dar se recomandă doar în cazurile severe. Aşadar, dozele mari, şi nu cele mici conduc la stimularea replicării virale şi la excreția prelungită a virusului în exteriorul organismului[14].
Trebuie avut în vedere că întreruperea tratamentului cu antiinflamatori şi cu Vitamina C, imediat după ce încetează simptomele bolii, creşte riscul revenirii inflamaţiei ‒, lucru care se întâmplă, din păcate, cu mulţi dintre cei care ies din spital şi nu mai continuă tratamentul antiinflamator până la recuperarea completă, până la refacerea plămânului, care mai poate dura o săptămână, două, sau chiar mai mult, în funcţie de severitatea bolii.
Recomandări alimentare
– Dar despre alimentația pe parcursul bolii, ce ar trebui să știm?
– Este esențial să știm că alimentația bogată în proteine animale (carne, lapte, brânză, ouă) creşte inflamaţia, mai ales dacă alimentele sunt foarte prelucrate termic, conservate, afumate etc. Este utilă, în acest context, reducerea cantităţii de proteine animale şi creşterea cantităţii de legume şi fructe cât mai puţin preparate termic, pentru a beneficia de vitaminele şi enzimele pe care le conţin. Din tot ceea ce înseamnă proteină animală, cele mai recomandate în această boală sunt ouăle, iaurtul, în special kefirul, pentru probioticele pe care le conţine, peştele şi supa de pui de ţară[15].
În acest context, postul intermitent sau postul doar cu apă, ținut regulat, una-două zile pe săptămână, joacă un rol important în prevenirea formelor grave de Covid-19. Fructele şi legumele, precum şi alimentele neprelucrate termic, de asemenea, pot ajuta mult în Covid. În plus, studiile arată că alimentaţia mediteraneană este una dintre cele mai indicate în această boală[16].
Pe de altă parte, din ce în ce mai multe studii leagă microbiomul (suma tuturor populaţiilor de bacterii intestinale) de starea de sănătate. În acest sens, s-a constatat că disbioza intestinală poate fi un important factor de risc în Covid-19. Coronavirusul însuşi poate contribui la această disbioză şi permeabilitate intestinală, generându-se astfel un cerc vicios. Pentru susţinerea microbiomului, este recomandat să se consume alimente fermentate, varză murată sau murături, kombucia sau kefir făcut în casă, alimente bogate în probiotice şi o salată de crudităţi (rădăcină de ţelină, pătrunjel, morcov), mere, usturoi, praz şi ceapă ‒ alimente foarte bogate în hrana bacteriilor intestinale, adică în prebiotice. În ce privește consumul de probiotice ca supliment alimentar, cel mai bogat produs de acest gen, din câte cunoaştem, este „Pro EM san” pur al firmei germane „von Tisso” sau alte produse ale aceleiași mărci[17]. Aşadar, refacerea microbiomului trebuie să fie unul dintre cele mai importante obiective alimentare în perioada de prevenţie şi tratare a infecţiei cu SARS-CoV-2.
În altă ordine de idei, fumătorii trebuie să fie foarte atenți și să reducă sau chiar să elimine țigările, deoarece fumatul crește extrem de mult stresul oxidativ, ceea ce predispune la forme mai severe de Covid.
O triplă provocare
– Și o ultimă întrebare. Care este provocarea pe care ne-o pune în față pandemia? Știm din experiența istoriei că orice criză majoră determină și evoluții pozitive.
– Suntem puși în fața unei triple provocări, la care unii se raportează corect, alții nu. Întâi de toate, în acest moment, este vital pentru noi să ne exersăm spiritul critic. În acest haos mediatic, în care circulă concomitent folclor „științific”, narațiuni „științifice” ideologizate, dar și știință adevărată, a devenit vital, cum spuneam, să fii în măsură să distingi izvoarele autentice de cele false. Avem încredere în știință, dar numai în cea autentică.
În al doilea rând, această boală reprezintă cea mai mare provocare pentru omul epocii moderne de a reveni la un stil de viaţă sănătos. Și acest aspect este vital, căci altfel va trebui să luăm în calcul riscul unei morţi premature, cauzată de una dintre pandemiile ce vor urma. Vedem, din experiența clinică și din studii, că un sistem imunitar puternic este cea mai bună soluție pentru a face față virusului. Ca de obicei, alegerile ne aparţin mai mult decât ne putem imagina.
Și, în al treilea rând, este o uriașă provocare pentru lumea medicală. Criza aceasta a declanșat o extraordinară solidaritate internaţională a medicilor şi cercetătorilor, care îşi pun la dispoziţie toată ştiinţa, energia şi viaţa în lupta cu virusul ucigaş. Nu credem că a existat o altă perioadă în istoria ştiinţei când medicina să fi făcut un salt atât de mare în înţelegerea sistemului imunitar, a proceselor inflamatorii, a sepsis-ului şi a modului în care acţionează virusurile în organismul uman.
Prin urmare, avem motive să nu fim chiar atât de pesimişti. Dacă ne-am întoarce cu toată inima către Dumnezeu, cred că şi soluţia Coronavirusului sau a oricărei alte probleme prin care trecem ar fi mult mai la îndemână.
[1] https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.01441/full
[2] https://link.springer.com/article/10.1007/s12015-020-10004-x
[3] Edalatifard, Maryam, et al. “Intravenous methylprednisolone pulse as a treatment for hospitalised severe COVID-19 patients: results from a randomised controlled clinical trial.” European Respiratory Journal (2020).
[4] Salton F, Confalonieri P, Santus P et al. Prolonged low-dose methylprednisolone in patients with severe COVID-19 pneumonia. medRxiv 2020.
[5] Fadel R, Morrison AR, Vahia A et al. Early course corticosteroids in hospitalized patients with COVID-19. medRxiv 2020.
[6] Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with Coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan,China. JAMA Intern Med 2020.
[7] Fernandez-Cruz A, Ruiz-Antoran B, Gomez AM et al. Impact of glucocorticocoid treatment in SARS-CoV-2 infection mortality: A retrospective controlled cohort study. medRxiv 2020.
[8] https://www.evms.edu/covid-19/covid_care_for_clinicians/
[9] Idem.
[10] Chen, Xudan, et al. “Associations of clinical characteristics and treatment regimens with the duration of viral RNA shedding in patients with COVID-19.” International Journal of Infectious Diseases 98 (2020): 252-260.
[11] Xu, Kaijin, et al. “Factors associated with prolonged viral RNA shedding in patients with COVID-19.” Clinical Infectious Diseases (2020).
[12] Fernandez-Cruz, Ana, et al. “IMPACT OF GLUCOCORTICOID TREATMENT IN SARS-COV-2 INFECTION MORTALITY: A RETROSPECTIVE CONTROLLED COHORT STUDY.” medRxiv (2020).
[13] Cano, Edison J., et al. “Impact of Corticosteroids in COVID-19 Outcomes: Systematic Review and Meta-Analysis.” Chest (2020).
[14] Li, Sijia, Zhigang Hu, and Xinyu Song. “High-dose but not low-dose corticosteroids potentially delay viral shedding of patients with COVID-19.” Clinical Infectious Diseases (2020).
[15] de Faria Coelho-Ravagnani, Christianne, et al. “Dietary recommendations during the COVID-19 pandemic.” Nutrition Reviews (2020).
[16] Angelidi, Angeliki M., et al. “Mediterranean diet as a nutritional approach for COVID-19.” Metabolism-Clinical and Experimental (2020).
[17] https://shop.tisso.de/Pro_EM_san_pur_von_Tisso.
Interviu realizat de Mihai Cristea
Sursa: http://www.familiaortodoxa.ro
Puteți lectura și:
